Fibrilatia atriala si complicatiile ei, embolia arteriala si accidentul cerebral vascular ca si tromboza venoasa profunda cu complicatia ei embolia pulmonara sunt boli frecvente in populatia generala, grevate de o mortalitate importanta. 3 milioane de oameni sufera anual, in lume de AVC datorate fibrilatiei atriale. Aceste accidente vasculare cerebrale nu au o evolutie simpla ci sunt grevate de o rata a mortalitatii de 25% la o luna si aproape 50% la un an si trebuie subliniat faptul ca riscul este egal pentru fibrilatia paroxistica si cea permanenta.
   
Tromboza venoasa profunda si trombembolismul pulmonar, sunt alte doua afectiuni critice: 1 din 4 pacienti cu trombebolism pulmonar mor in primele trei luni iar 4 din 10 pacienti cu TVP sau EP repeta trombembolismul pulmonar in urmatorii 10 ani.
 
Timp de multe decade, pacientii si doctorii nu au avut multe alternative pentru tratamentul si preventia de lunga durata a acestor accidente trombembolice. Si ma refer la anticoagulantele orale cumarinice warfarina si acenocumarolul(la noi in tara: sintrom/trombostop). Acesti antagonisti de vitamina k cu un exercitiu in uzul clinic de 60 de ani (warfarina a fost aprobata de FDA in 1954) au cateva caracteristici care le ingreuneaza folosirea: nu dispun de o cinetica plasmatica predictibila, interactioneaza  cu o serie de medicamente si alimente (mai ales cele cu frunze verzi), acestea fiind motivele pentru un alt inconvenient legat de ACO: monitorizarea lunara a nivelului sangvin de anticoagulare prin testul INR.

Prezenta frecventa a pacientului la laborator si doctor, venopunctiile repetate constituie cauze importante de noncomplianta la tratament si a complicatiilor care pot apare ca urmare a unui tratament incorect condus (supradozare/hemoragii, subdozare/tromboze). De cativa ani au intrat in uz o serie de anticoagulante orale noi (ACON) iar in cele ce urmeaza ma voi referi la dabigatran (pradaxa).
   
Scurt istoric
Pradaxa a fost aprobata prima data in 2008 in Uniunea Europeana  pentru preventia trombozei venoase profunde la cei ce au suferit o interventie de protezare a genunchiului sau soldului. In 2010 SUA aproba pradaxa  pentru preventia accidentului vascular cerebral si emboliilor sistemice la pacientii cu fibrilatie atriala nonvalvulara. In 2011, Uniunea Europeana aproba pradaxa in acelasi scop. In aprilie 2014 SUA extinde indicatia la tratamentul trombozei venoase profunde si emboliei pulmonare la pacientii care au fost deja tratati 5-10 zile cu anticoagulante parenterale precum si pentru reducerea riscului recaderilor la pacientii care au suferit deja astfel de afectiuni. Tot in aceeasi luna Uniunea Europeana declara ca ia in considerare, si ea, extinderea indicatiilor Pradaxa la aceste din urma afectiuni.

Dozarea pradaxa trebuie facuta in functie de o serie de factori: varsta pacientului, functia renala (prin calcularea clearance-ului la creatinina), riscul de sangerare, greutate, asocierea unei afectiuni gastrointestinale (gastrita, esofagita, boala de reflux), tratament
concomitent cu verapamil, tratament concomitent cu ketoconazol (nizoral) la pacientii cu insuficienta renala moderata.

Nu se va folosi sau se va intrerupe pradaxa in timpul sangerarilor active, in caz de hipersensibilitate, in cazul unor leziuni sau afectiuni cu risc crescut de sangerare majora (ulceratii gastrointestinale, leziuni/hemoragii/ interventii chirurgicale recente la nivelul creierului sau maduvei spinarii, interventii chirurgicale recente la nivelul ochiului, cancere cu risc semnificativ de sangerare, diverse malformatii vasculare, varice esofagiene, boala hepatica severa). Pradaxa nu se va asocia cu alte anticogulante orale, heparine nefractionate sau cu greutate moleculara mica (enoxaparina, dalteparina) derivati heparinici decat in conditiile trecerii de la unul din aceste anticogulante la pradaxa sau invers. Fiind un medicament cu eliminare predominant renala, functie renala trebuie evaluata inainte de initierea tratamentului, anual in timpul tratamentului sau in momentele in care se suspecteaza deteriorarea acesteia (hipovolemie, deshidratare, asocieri medicamentoase).

Pradaxa este un anticoagulant si ca la orice anticoagulant una din complicatiile posibile este sangerarea. In practica clinica exista cateva aspecte care suscita interes si discutii: existenta unui antidot, inversarea efectului, cazurile de supradozaj, chirurgia de urgenta, modalitati invazive de diagnostic sau proceduri terapeutice la pacientul anticoagulat cu pradaxa, AVC sub tratament cu pradaxa,  testele de coagulare si relevanta lor pentru acest tip de anticoagulant.
   
Testele de laborator recomandate, accesibile in clinica practica obisnuita, sunt timpul de trombina (TT) si timpul partial activat de tromboplastina (aPTT). Acestea anunta prezenta sau absenta dabigatranului in sange dar nu dau informatii precise in legatura cu nivelul sangvin al dabigatranului - sunt teste calitative. De asemenea, normalizarea lor anunta succesul manevrelor de reversare a efectului anticoagulant al acestuia. Un alt test, de asemenea calitativ, este timpul de coagulare ecarin (nu il intalnim intre testele uzuale ale laboratoarelor). Pentru masurarea cantitativa a concentratiilor plasmatice a dabigatranului se poate utiliza doar testul calibrat al timpului de trombina diluata (Hemoclot thrombin inhibitor assay) care de asemenea nu este intalnit in practica uzuala. Desi acest test nu a fost confirmat pe studii mai largi el poate oferi o evaluare corecta si rapida a activitatii anticoagulante a dabigatranului in caz de interventii chirurgicale de urgenta si de supradozare.

Cazurile de supradozare, hemoragiile, chirurgia la pacientii sub dabigatran au pasi bine conturati. Exista un grad de relativitate in unele etape: accesibilitatea  pe scara larga a unor teste sigure si rapide care sa evalueze activitatea dabigatranului sangvin, lipsa unor studii largi care sa reconfirme eficacitatea anumitor manevre (hemodializa) si folosirii unor agenti hemostatici nespecifici (factorul VIIa recombinat, concentrat de complex protrombinic PCC, concentrat de complex protrombinic activat FEIBA).
 
Dovezile arata ca pradaxa la doza de 150mgx2/zi ofera o protectie mai mare decat warfarina iar la doza de 110mg x2/zi ofera o protectie egala cu cea data de warfarina in preventia AVC si accidentelor embolice sistemice la pacientii cu Fia. Acestea se intampla la aceeasi rata de sangerare pentru prima dozare si o rata de sangerare mai mica la dozarea mai inferioara a pradaxa fata de warfarina, cu o rata mai mica a sangerarilor intracranie pentru pradaxa. Tratamentul cu pradaxa nu trebuie monitorizat (cu exceptiile de mai sus). Toate acestea fapte sustin folosirea pe scara mai larga a acestui medicament.

Autor: dr. Lila Martin, medic specialist cardiologie, competenta ecografie cardiaca si eco Doppler
Pentru programari sunati la Callcenter 0339.919